Fotocoagularea laser în retinopatia diabetică- indicații

Fotocoagularea laser este o tehnică ce constă în folosirea unui laser (în general, un laser cu argon) aplicat pe retină sau pe vasele retiniene. Aceasta este utilizată în tratamentul rupturilor de retină şi a leziuni ce pot duce la o dezlipire a retinei, în cazul leziunilor ischemice ale retinei, în retinopatia diabetică.

Retinopatia diabetică este una din complicațiile cronice microangiopatice (alături de nefropatia diabetică) ale diabetului zaharat. Aceasta constituie principala cauză de orbire la pacienții sub vârsta de 60 ani la pacienții diabetici, în special pacienții diagnosticați cu diabet zaharat tip 1. Principalele complicații oculare ale diabetului zaharat, pe lângă retinopatia diabetică sunt reprezentate de cataractă, paralizii ale musculaturii extraoculare și neuropatia optică. Incidența retinopatiei diabetice crește odată cu înaintarea în vârstă, de la 15 – 30% (la pacienții diagnosticați de peste 5 ani) la 80 – 90% (la cei diagnosticați de peste 30 ani). Se presupune că aceste estimări vor crește în continuare datorită prevalenței crescânde a diabetului zaharat, îmbătrânirii populației și creșterii speranței de viață a celor cu diabet zaharat.

Progresele remarcabile în diagnosticul și tratamentul retinopatiei diabetice au fost făcute în ultimii 30 de ani. Utilizara laserului și introducerea și adoptarea rapidă a agenților farmacologici intravitrieni, în special a medicamentelor care blochează acțiunile factorului de creștere endotelial vascular (VEGF) și corticosteroizii, au schimbat scopul tratamentului retinopatiei diabetice de la stabilizarea vederii la îmbunătățirea acesteia. Tratamentul retinopatiei diabetice necesită o abordare interdisciplinară a medicilor, endocrinologilor și oftalmologilor pentru o îngrijire optimă a pacienților.

Fotocoagularea laser în retinipatia diabetică

Fotocoagulara laser se adresează retiniopatiei diabetice nonproliferative și retinopatiei proliferative anterior apariției hemoragiilor în vitros, membranelor proliferative sau decolării retiniene, situații ce pot beneficia de tratament chirurgical.

Fotocoagularea laser se poate realiza sub următoarele forme:

  • central în cazul edemului macular sub formă de fotocoagulare focală sau în grilă;
  • periferic sub formă de panfotocoagulare laser.

                 Atunci când tratamentul laser trebuie aplicat atât în regiunea maculară, cât și în regiunea periferică, se va începe cu regiunea maculară deoarece panfotocoagularea poate determina o creștere tranzitorie a edemului macular.

După ce pacientul semnează consimțământul informat se instilează picături midriatice (ce dilată pupila) cu aproximativ 30 minute înainte și anestezice cu 10 minute înainte. Ideal, este indicat ca medicul oftalmolog să aibă o imagine angiofluoroscopică a retinei (regiunii maculare).

În cazul fotocoagulării regiunii maculare se setează laserul pentru un spot de 50 – 100 µm (micrometri, 1 µm=10-6 m), cu durată de 50 – 100 msec și o intensitate de 80 mW, iar în funcție de necesități, crescându-se intensitatea cu câte 10 mW. Se plasează lentila de contact și se identifică regiunea maculară comparând cu imaginea angiofluoroscopică (pe care medicul o are deja). Pacientul este rugat să privească la punctul de fixație cu ochiul congener (celălalt ochi) și nu direct în laser.

Tratamentul focal presupune fotocoagularea microanervrismelor situate între 500 – 3000 µm de fovee. Leziunile mai aproapiate de fovee se tratează primele, apoi cele mai îndepărtate, urmărindu-se obținerea unei reacții albicioase de intensitate mică la nivelul retinei.

Fotocoagulare focală

Fotocoagularea în grilă se practică în cazul unui edem retinian difuz situat la peste 500 µm de fovee, respectiv de marginea temporală a papilei nervului optic. Punctele laser se poziționează sub forma unei grile la un spot distanță de altul. Dacă pacientul necesită atât fotocoagulare focală, cât și în grilă se face mai întâi fotocoagularea focală, iar mai apoi fotocoagularea în grilă.

Fotocoagulare în grila

Ariile de hemoragie intraretiniană nu se fotocoagulalează, dar pot fi izolate printr-o barieră de laser în jurul lor. După tratament, se îndepărtează lentila de contact și se instilează picături cu antibiotic. Rugăm pacientul să vină la control peste două sau trei luni.

În cazul panfotocoagulării laser se setează laserul la un spot de 500 µm pentru lentila Goldman, respectiv 200 – 300 µm pentru lentilele panfunduscopice, cu o durată de 100 – 200 msec și o intensitate de 100 – 200 mW, iar în funcție de necesități se crește cu câte 10 mW. Se pune lentila de contact și se realizează inițial, un baraj laser printr-un arc dublu la aproximativ trei diametri papilari temporal de maculă pentru a preveni fotocoagularea accidentală a regiunii maculare. Se aplică 1500 – 2000 de spoturi ce pot fi divizate în mai multe ședințe în funcție de înțelegerea pacientului.

Panfotocoagulare laser
Panfotocoagulare laser 360 grade

Inițial, fotocoagularea începe nazal de papilă sau în cadranul inferior și se continuă în celelalte arii, plasându-se spoturile la un spot distanță. Se începe de lângă arcadele vasculare și se continuă spre periferie. Se realizează adiacent și nu pe ariile de tracțiune vitroretiniană. După tratament se îndepărtează lentila de contact și se instilează câteva picături cu antibiotic și midriatice pentru câteva zile. Rugăm pacientul să vină la control peste două sau trei luni.