Câmpul vizual Goldman

 

Câmpul vizual este reprezentat de totalitatea punctelor din spaţiu care-şi proiectează imaginea pe retina atunci când ochiul (câmp vizual monocular) sau ochii (câmp vizual binocular) se află imobili în poziţie normală (poziția primară). Perimetria Goldman este una din metodele de investigare a câmpului vizual. Determinarea câmpului vizual furnizează informaţii topografice asupra întregului analizator vizual în cele trei segmente ale sale (de recepţie, de transmisie şi central) permiţând astfel: aprecierea sensibilităţii retinei, localizarea topografică a leziunilor pe căile optice și aprecierea sediului şi întinderii leziunilor scoarţei cerebrale.

Examinarea câmpului vizual permite diagnosticul pozitiv şi topografic al diferitelor leziuni precum şi urmărirea evoluţiei bolii. Câmpul vizual poate fi:

• monocular unde datorită proeminenţelor osoase faciale, limitele periferice fiziologice sunt: superior la 45 – 50⁰, nazal l

  

  a 50 – 60⁰, inferior la 60 – 80⁰ şi temporal la 80 – 90⁰;

• binocular se obţine prin suprapunerea celor două câmpuri vizuale monoculare prin partea lor nazală. În mijlocul acestui câmp comun (120⁰ central) vederea este binoculară; de fiecare parte se află o zonă de 30⁰ de percepţie monoculară.

 

 

 

Caracteristicile câmpului vizual

Retina prezintă o serie de particularităţi care imprimă anumite caractere câmpului vizual:

• există o reducere a celulelor receptoare de la centru spre periferie, fapt ce determină o diminuare corespunzătoare a sensibilităţii retiniene. Se delimitează astfel zone de sensibilitate identică sau zone de izoacuitate numite izoptere de sensibilitate;
• absenţa celulelor senzoriale la nivelul papilei nervului optic se traduce printr-o zonă de insensibilitate în câmpul vizual numită pata oarbă; papila fiind situată de partea nazală şi puţin superior faţă de fovee, pata oarbă este situată în partea temporală a câmpului vizual şi sub meridianul orizontal;
• absenţa bastonaşelor la nivelul foveei determină un scotom central fiziologic la întuneric.

Axonii celulelor ganglionare ce formează stratul fibrelor nervoase retiniene sunt distribuite într-un model caracteristic în traiectul lor spre capul nervului optic. Astfel, fibrele ce provin din retina centrală urmează un traseu orizontal spre nervul optic formând fasciculul papilo – macular; fibrele ce provin din retina temporală periferică urmează un traseu arcuat în jurul maculei formând fibrele arcuate supero – temporale şi ínfero – temporale, iar fibrele din retina nazală converg direct spre nervul optic. În plus, fibrele din retina periferică au un traiect mai aproape de coroidă şi sunt localizate la periferia nervului optic, în timp ce fibrele situate mai aproape de capul nervului optic au un traiect mai aproape de vitros şi ocupă o poziţie centrală în nervul optic.

 

Care sunt factorii care influenţează determinarea câmpului vizual ?

Factori ce depind de stimul:

• luminanţa fondului (scotopic, mezopic sau fotopic);
• suprafaţa şi culoarea testului;
• viteza de deplasare şi durata de prezentare a testului.

Factori ce depind de subiectul examinat:

• adaptarea retiniană;
• refracţia pacientului;
• diametrul pupilar (câmpul vizual îngustat în mioză);
• cooperarea pacientului.

 

Care sunt metodele de examinare a câmpului vizual?

1) După maniera de prezentare a testului:

• în mişcare (perimetrie cinetică) – perimetria Goldman;
• static (perimetrie statică).

2) După valoarea de stimulare a testului:

• liminară – determină valoarea luminozitaţii prag ce produce stimularea în diferite puncte ale câmpului vizual fiind o metodă cantitativă. Pragul vizual într-un anumit punct din retină este reprezentat de luminanţa la care 50% din stimuluii prezentaţi vor fi identificaţi de pacient;
• supraliminară – prezintă stimuli cu nivele peste valoarea prag în diferite puncte ale câmpului vizual fiind o metodă calitativă. Ţintele ce sunt detectate indică o funcţie vizuală normală, iar cele ce nu sunt văzute reflectă arii de scădere a sensibilitaţii vizuale;
• frecvenţa critică de fuziune – urmăreşte inerţia aparatului vizual în faţa unui stimul intermitent; un astfel de stimul cu frecvenţă progresiv crescândă este proiectat în anumite puncte ale retinei. În momentul în care stimulul este perceput continuu, se citeşte valoarea acestui parametru.

3) După maniera de execuţie:

• manuale;

Tehnicile automate de determinare a câmpului vizual prezintă multiple avantaje, cum ar fi:

• fiind metode statice dau rezultate mult mai precise;
• elimină subiectivismul examinatorului;
• permit monitorizarea perfectă a fixaţiei;
• există posibilitatea de a retesta automat punctele anormale;
• permit o gama variată de programe de testare a câmpului vizual.

 

Perimetria Goldmann

Metode cinetice implică prezentarea unui stimul cu luminozitate cunoscută în mişcare dinspre nevăzut spre văzut până când pacientul raportează că stimulul a fost perceput. Metodele cinetice nu sunt optime pentru examinarea unor arii cu “depresie” relativă a câmpului vizual, de aceea nu sunt sensibile în detecţia deficitelor precoce, dar sunt relativ usor şi rapid de realizat.

Perimetria Goldmann este cea mai folosită metodă perimetrie cinetică. Instrumentul constă într-o cupolă hemisferică cu raza de 30 – 33 cm iar fondul este alb mat; posedă un sistem constant de iluminare al fondului şi un proiector de test cu un indice mobil, cu suprafaţa şi intensitatea luminoasă variabilă, în timp ce fondul rămâne fix ca valoare. Suprafaţa testului scade în progresie geometrică de la V la O, iar intensitatea luminoasă creşte în progresie geometrică de la 1 la 4. Cu aceste valori se pot realiza unele perechi (V/1; IV/2; III/3; II/4), care au egală eficienţa luminoasă relativă şi cu care se pot trasa izoptere identice numite “izoptere echivalente de sumaţie”.

Instrumentul permite trasarea a 24 izoptere pentru fiecare nivel de luminanţă al fondului; 7 din aceste izoptere sunt izoptere echivalente de sumaţie. În general se consideră că este suficientă explorarea a 4 – 5 izoptere, dar dintre acestea unul trebuie să înconjure cât mai strâns pata oarbă. În alegerea lui trebuie să se ţină cont de scăderea sensibilităţii retiniene cu vârsta, care după 45  ani determină “pierderea” câte unui izopter la fiecare 20 – 25 ani: la 65 ani izopterul I/1, iar la 85 ani izopterul I/2 exclud pata oarbă.

Înregistrarea unui câmp vizual normal în perimetria Goldmann

→ Cum se face determinarea câmpului vizual prin metoda Goldman?

• reglarea luminanţei fondului la nivel fotopic, mezopic sau scotopic;
• subiectul cu ochiul congener ocluzat este lăsat 5 minute cu bărbia aşezată în mentonieră, pentru preadaptare. În acest timp i se explică regulile pe care trebuie să le respecte pentru o bună colaborare (fixare strict centrală, răspuns prompt prin “da” şi “nu” la apariţia sau dispariţia spotului);
• se alege nivelul de iluminare şi dimensiunea spotului;
• se plasează diagrama perimetrică, se notează diametrul pupilar;
• se centrează ochiul examinat prin vizor;
• se anunţă pacientul că proba începe;
• cu ajutorul tamburului spotul este deplasat pe un meridian dinspre nevăzut spre văzut cu viteza constantă (50/sec.) până când bolnavul îl observă; în acest moment  spotul este stins şi se continuă apoi deplasarea până în centru. Se trece ulterior pe alt meridian. “Latitudinea” observării este punctată pe diagramă.

Ca o regulă generală, conversaţia trebuie redusă la minimul pentru a nu obosi bolnavul. De asemenea, fixaţia trebuie permanent controlată şi corijată.

Avantajele perimetriei prin metoda Goldman:

• oferă o imagine globală asupra câmpului vizual foarte corectă în periferie, mai puţin corectă în regiunea centrală, cu informaţii destul de precise privind forma şi suprafaţa deficitelor.

Dezavantajele perimetriei prin metoda Goldman:

• nu dă informaţii despre intensitatea deficitelor;
• durata relativ mare pentru o explorare completă (20 de minute).

 

Afecțiunile diagnosticare prin examinarea câmpului vizual

• Hemianopsiile sunt pierderea unei jumătăţi a câmpului vizual de la fiecare ochi, care pot fi: heteronime – piederea a două jumătăţi de câmp vizual (nazale, temporale, altitudinale superioare sau inferioare) ale celor doi ochi sau homonime – piederea jumătăţii de aceeaşi parte a câmpului vizual la cei doi ochi întâlnite în leziuni ale căilor optice localizate în spatele chiasmei optice.
• Scotoamele sunt insule de scădere parţială sau totală a sensibilităţii diferenţiale în raport cu zonele vecine ale câmpului vizual (nu atinge limitele câmpului vizual).
• Dizarmoniile fotometrice sunt tulburări survenite la nivelul izopterelor echivalente de sumaţie (izopterele echivalente de sumaţie nu se mai suprapun). Prezenţa lor poate arăta stadiul incipient al unor afecţiuni.